Tout savoir sur
le Finastéride oral

L'alopécie androgénétique (AAG) — communément appelée calvitie masculine — est le type de chute de cheveux le plus répandu chez l'homme. Il s'agit d'un trouble génétiquement déterminé, caractérisé par la conversion progressive des cheveux terminaux (épais, pigmentés, longs) en cheveux intermédiaires puis en poils velus (fins, courts, peu pigmentés), sous l'influence combinée d'une prédisposition génétique et d'androgènes circulants (Shanshanwal & Dhurat, 2017).

Pendant des décennies, le seul traitement médicamenteux disponible était le minoxidil topique, un vasodilatateur dont le mécanisme d'action sur les follicules pileux reste encore partiellement élucidé. Il agissait sur les symptômes, non sur la cause hormonale de la chute.

Le finastéride représente un changement de paradigme : c'est le premier médicament oral à cibler directement le mécanisme hormonal à l'origine de l'AAG. Il appartient à la classe des inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (5-ARI), une enzyme clé dans le métabolisme des androgènes.

Développé initialement à la dose de 5 mg/jour (Proscar®) pour traiter l'hyperplasie bénigne de la prostate depuis 1992, le finastéride a ensuite été étudié à doses plus faibles pour l'AAG. En décembre 1997, la FDA américaine a approuvé le finastéride à 1 mg/jour (Propecia®) comme traitement de l'alopécie androgénétique masculine — une décision fondée sur un programme complet d'essais cliniques multicentriques (Roberts et al., 1999).

En France, le finastéride 1 mg est disponible sur ordonnance, aussi bien sous forme de marque (Propecia®) que sous forme générique. Il est remboursé dans certains cas liés à l'hyperplasie prostatique (à 5 mg), mais pas dans l'indication AAG.

Un point important à souligner : le finastéride oral ne guérit pas l'alopécie androgénétique. Il en contrôle l'évolution tant que le traitement est poursuivi. À l'arrêt, les follicules pileux redeviennent sensibles à la DHT et la chute reprend progressivement, généralement dans les 6 à 12 mois suivant l'interruption.

Pour comprendre le mécanisme du finastéride, il faut d'abord comprendre le rôle central de la DHT dans l'alopécie androgénétique.

Le rôle de la DHT

La dihydrotestostérone (DHT) est un androgène dérivé de la testostérone. Elle est produite localement dans les tissus périphériques — dont les follicules pileux — par l'action d'une enzyme : la 5-alpha-réductase (5-AR). La DHT se lie aux récepteurs aux androgènes présents dans les cellules des follicules pileux, et c'est cette liaison qui, chez les individus génétiquement prédisposés, déclenche le processus de miniaturisation.

La preuve du rôle central de la DHT vient d'une observation naturelle : les hommes présentant un déficit génétique en 5-alpha-réductase de type II ont des taux circulants de DHT très faibles malgré des taux normaux ou élevés de testostérone — et ils ne développent pas d'alopécie androgénétique ni de maladie prostatique (Roberts et al., 1999). Cette observation a directement inspiré le développement du finastéride.

Les trois isoenzymes de la 5-AR

Il existe trois isoenzymes de la 5-alpha-réductase, chacune avec une distribution tissulaire spécifique (Shanshanwal & Dhurat, 2017) :

Le finastéride inhibe sélectivement et de manière compétitive l'isoenzyme de type II. En bloquant cette enzyme au niveau des follicules pileux, il réduit la conversion locale de la testostérone en DHT, ce qui diminue les concentrations de DHT aussi bien dans le cuir chevelu que dans la circulation générale (Roberts et al., 1999).

Les limites mécanistiques du finastéride vs le dutastéride

Cette sélectivité pour le type II est à la fois une force et une limite. Puisque les isoenzymes de types I et II sont toutes deux présentes dans les follicules pileux, n'inhiber que le type II ne supprime pas totalement la production locale de DHT. C'est l'une des raisons pour lesquelles le dutastéride — qui inhibe les types I et II simultanément — montre une efficacité supérieure dans les études comparatives directes (Shanshanwal & Dhurat, 2017). Nous reviendrons sur ce point dans la section efficacité.

L'impact sur les hormones

La réduction de la conversion testostérone → DHT s'accompagne mécaniquement d'une légère augmentation de la testostérone sérique (environ +18–19 % à 6 mois), car la testostérone qui n'est plus convertie en DHT s'accumule dans la circulation. Cette hausse modeste n'est pas associée à des modifications significatives des hormones LH ou FSH, ce qui indique que le finastéride n'affecte pas l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique (Roberts et al., 1999).

Par ailleurs, le finastéride diminue légèrement le PSA (antigène prostatique spécifique), ce qui doit être pris en compte si un dépistage du cancer de la prostate est envisagé : les valeurs de PSA sous finastéride doivent être interprétées en tenant compte de cet effet (Roberts et al., 1999).

En résumé :

La détermination de la dose optimale de finastéride pour l'AAG ne s'est pas faite arbitrairement. Elle repose sur deux études cliniques distinctes menées en parallèle : une étude pilote et une étude de dosage, qui ont évalué ensemble une large gamme de doses allant de 0,01 mg à 5 mg par jour (Roberts et al., 1999).

L'étude pilote

La première étude (pilote) a randomisé 227 hommes entre 18 et 36 ans dans un essai en double aveugle contre placebo sur 12 mois, comparant le finastéride 5 mg/jour au placebo. Elle a établi la preuve de concept : le finastéride augmente bien le nombre de cheveux chez les hommes souffrant d'AAG (Roberts et al., 1999).

L'étude de dosage

La seconde étude a randomisé 466 hommes dans un essai en double aveugle contre placebo sur 6 mois (avec extension de 6 mois supplémentaires), testant les doses de 1 mg, 0,2 mg et 0,01 mg/jour. L'objectif était de caractériser la relation dose-réponse en dessous de 5 mg (Roberts et al., 1999).

Les résultats selon la dose :

Plusieurs enseignements importants ressortent de ces données (Roberts et al., 1999) :

Premièrement, la dose de 0,01 mg est cliniquement inefficace : ses résultats sont comparables au placebo, aussi bien sur le comptage de cheveux que sur les critères subjectifs.

Deuxièmement, la dose de 0,2 mg est active mais reste inférieure à 1 mg : si elle produit une réduction similaire de la DHT sérique, elle ne parvient pas à produire une amélioration significative sur l'ensemble des critères d'auto-évaluation des patients ni sur la photographie globale au même niveau que 1 mg.

Troisièmement, et c'est le point le plus important, les doses de 1 mg et 5 mg produisent des résultats statistiquement équivalents sur tous les critères d'efficacité. Le gain net de cheveux par rapport au placebo est de 84 hairs pour 1 mg (69 − (−15)) et de 86 hairs pour 5 mg (66 − (−20)) — des valeurs remarquablement similaires. Cela s'explique par le fait que la suppression de DHT est déjà quasi maximale à 1 mg : passer à 5 mg n'entraîne pas de réduction supplémentaire significative.

Conclusion sur le dosage : 1 mg/jour est la dose optimale. Elle offre le meilleur équilibre entre efficacité maximale et minimisation de l'exposition systémique. Réduire la dose en dessous de 0,2 mg revient à ne pas traiter ; l'augmenter à 5 mg n'apporte aucun bénéfice capillaire supplémentaire (Roberts et al., 1999).

L'efficacité du finastéride oral à 1 mg a été évaluée selon plusieurs axes complémentaires dans les différentes études : le comptage objectif de cheveux (macrophotographie), l'évaluation par l'investigateur, l'auto-évaluation par le patient, et la photographie globale interprétée par un panel d'experts dermatologues en aveugle.

Efficacité sur le vertex

L'étude de Roberts et al. (1999) constitue la référence pour l'évaluation de l'efficacité sur le vertex. Elle a suivi 693 hommes âgés de 18 à 36 ans souffrant d'une AAG de grade III vertex ou IV selon la classification Hamilton-Norwood, répartis entre les deux études (pilote et de dosage).

Comptage de cheveux :

À 6 mois, le groupe finastéride 1 mg gagne en moyenne 69 cheveux dans une zone circulaire de 2,54 cm de diamètre (soit environ 5,1 cm²) au niveau du vertex, tandis que le groupe placebo en perd 15. Cela représente un différentiel net de 84 cheveux en faveur du finastéride. À 12 mois, le gain atteint 85 cheveux dans le groupe finastéride contre une perte de 20 dans le groupe placebo (Roberts et al., 1999).

Évaluation par l'investigateur :

La proportion de patients évalués comme améliorés par l'investigateur progresse de 75 % à 6 mois à 91 % à 12 mois dans le groupe finastéride, témoignant d'un effet qui se renforce avec le temps. Dans le groupe placebo, ce taux diminue au contraire de 51 % à 46 %, illustrant la progression naturelle de la maladie sans traitement (Roberts et al., 1999).

Photographie globale :

L'évaluation en aveugle des photographies globales confirme les données objectives : à 12 mois, 54 % des patients finastéride sont évalués comme améliorés contre seulement 3 % dans le groupe placebo (Roberts et al., 1999).

Efficacité sur la zone frontale

La zone frontale (zone antérieure et médiane du cuir chevelu) est souvent la première visible et la plus préoccupante pour les patients. L'étude de Leyden et al. (1999) a spécifiquement évalué cette zone sur 326 hommes âgés de 18 à 40 ans, souffrant d'une perte légère à modérée dans la région frontale avec ou sans atteinte du vertex.

Comptage de cheveux :

À 12 mois, le nombre moyen de cheveux dans une zone circulaire de 1 cm² augmente de 9,6 cheveux dans le groupe finastéride, tandis qu'il diminue de 2,0 cheveux dans le groupe placebo — soit un différentiel net de 11,6 cheveux (p < 0,001). Cette amélioration est visible dès 6 mois et se maintient à 24 mois chez les patients ayant poursuivi le traitement en extension ouverte (Leyden et al., 1999).

Ce gain peut paraître modeste comparé aux données sur le vertex, mais il s'explique par la différence de méthode : les comptages frontaux sont réalisés dans des zones de thinning actif à densité encore relativement préservée (215 cheveux/cm² en moyenne), alors que les comptages sur le vertex sont réalisés au bord de la zone chauve, là où la densité est déjà très basse. En valeur absolue, le gain sur le front est donc moins spectaculaire, mais cliniquement tout aussi significatif.

Résultats détaillés à 12 mois :

À 12 mois, 70 % des patients sous finastéride ne présentaient aucune nouvelle chute frontale, contre 44 % des patients sous placebo qui continuaient à perdre des cheveux (Leyden et al., 1999).

L'auto-évaluation des patients apporte également un éclairage intéressant : dès le 3e mois, les patients finastéride rapportent une amélioration significative sur l'apparence générale de leurs cheveux et sur le ralentissement de la chute.

Finastéride oral vs minoxidil topique 5 %

L'étude comparative randomisée d'Arca et al. (2004) est l'une des rares à avoir mis face à face les deux principaux traitements de l'AAG masculine sur une durée d'un an. Elle a inclus 65 hommes âgés de 18 à 50 ans, souffrant d'une AAG légère à sévère de grade II à V selon la classification Hamilton-Norwood modifiée, répartis en deux groupes : 40 patients sous finastéride oral 1 mg/jour et 25 patients sous minoxidil topique 5 % deux fois par jour.

Résultats cliniques à 12 mois :

La différence entre les deux groupes est statistiquement significative (p < 0,05). Plusieurs points méritent d'être soulignés (Arca et al., 2004) :

Le finastéride produit une croissance dense chez 15 % des patients, performance absente dans le groupe minoxidil. Le minoxidil, en revanche, est associé à une continuation de la perte de cheveux chez 28 % des patients, contre seulement 3 % pour le finastéride — ce qui illustre que le minoxidil est moins efficace à stopper la progression de la maladie.

Les données biologiques confirment également le mécanisme d'action différent des deux molécules : sous finastéride, la testostérone totale augmente légèrement et la testostérone libre ainsi que le PSA diminuent, traduisant l'inhibition enzymatique. Sous minoxidil, aucune modification hormonale n'est observée, ce qui est cohérent avec son mode d'action non hormonal (Arca et al., 2004).

La question de la comparaison entre finastéride oral et finastéride topique est relativement récente. La formulation topique a été développée dans l'idée de conserver l'efficacité capillaire du finastéride tout en limitant drastiquement son exposition systémique — et donc les effets secondaires potentiels liés à la réduction de DHT dans l'organisme entier.

L'étude de référence sur ce sujet est l'essai de phase III randomisé en double aveugle avec double placebo de Piraccini et al. (2022), conduit sur 24 semaines dans 45 centres en Europe auprès de 458 hommes souffrant d'AAG de grade III vertex à V.

Protocole de l'étude :

Les patients ont été répartis en trois groupes dans un ratio 2:2:1 :

• Finastéride topique 0,25 % en spray (1 à 4 pulvérisations par jour selon l'étendue de la calvitie) + placebo oral
• Placebo topique + placebo oral
• Placebo topique + finastéride oral 1 mg (Propecia®)

Cette conception en double aveugle avec double placebo est particulièrement robuste : ni les patients ni les investigateurs ne savaient quel traitement actif était reçu, évitant les biais de perception.

Résultats d'efficacité capillaire à 24 semaines :

• p < 0,001 vs placebo (Piraccini et al., 2022)

Les deux formulations actives produisent des résultats numériquement similaires sur le gain de cheveux — et toutes deux sont statistiquement supérieures au placebo. La différence entre les deux formulations actives n'est pas statistiquement significative.

Exposition systémique et impact sur la DHT : une différence majeure

C'est là que réside la vraie distinction entre les deux formulations. Si l'efficacité capillaire est comparable, l'exposition systémique au finastéride est radicalement différente (Piraccini et al., 2022) :

Les concentrations plasmatiques maximales de finastéride sont plus de 100 fois inférieures avec la formulation topique. Cela se traduit par une réduction de la DHT sérique moins profonde (34,5 % vs 55,6 %) — ce qui explique pourquoi l'effet systémique, et donc les effets secondaires potentiels de nature sexuelle, sont réduits avec le topique.

Effets secondaires selon la formulation :

La tendance vers moins d'effets secondaires sexuels avec le topique (2,8 % vs 4,8 %) est cohérente avec la plus faible exposition systémique, même si la différence n'atteint pas le seuil de significativité statistique dans cette étude (Piraccini et al., 2022).

Comment choisir entre les deux formulations ?

Le choix entre finastéride oral et topique ne se résume pas à une question d'efficacité — ils sont équivalents sur ce plan — mais à un arbitrage entre profil de tolérance, praticité et préférences personnelles :

La question des effets secondaires est probablement celle qui préoccupe le plus les patients envisageant un traitement par finastéride oral. Il est important de distinguer ce que montrent les essais cliniques randomisés contrôlés — qui offrent les données les plus fiables — des observations issues de la pratique réelle, qui révèlent parfois des cas moins fréquents mais plus sévères.

Les effets secondaires sexuels dans les essais cliniques

Dans les essais randomisés contre placebo, les effets secondaires du finastéride sont essentiellement d'ordre sexuel. Leur fréquence globale est faible et, dans la plupart des cas, réversible à l'arrêt du traitement.

Données de Roberts et al. (1999) — études pilote et de dosage :

Fait notable : dans cette étude, le taux de diminution de la libido est numériquement plus élevé dans le groupe placebo (3,0 %) que dans le groupe finastéride (1,7 %). Cela illustre le phénomène nocebo — l'anxiété liée à la prise d'un médicament peut elle-même induire des effets secondaires sexuels, indépendamment de toute action pharmacologique réelle (Shanshanwal & Dhurat, 2017).

Données de Piraccini et al. (2022) — comparaison oral vs topique :

Données d'Arca et al. (2004) — comparaison vs minoxidil :

Le taux de 15 % observé par Arca et al. est plus élevé que dans d'autres études, probablement en raison de la méthode de recueil (questionnaire direct lors de chaque consultation) qui tend à mieux capturer les effets modestes que les études laissant les patients déclarer spontanément leurs effets indésirables. Tous ces effets ont disparu à l'arrêt du traitement (Arca et al., 2004).

Données de Shanshanwal & Dhurat (2017) — comparaison finastéride vs dutastéride :

Les deux molécules présentent des profils d'effets secondaires sexuels comparables, sans différence statistiquement significative entre elles (Shanshanwal & Dhurat, 2017).

Persistance des effets secondaires après arrêt

Un point important qui ne ressort pas directement des études fournies, mais qui fait l'objet d'un débat dans la littérature médicale : des cas de dysfonction sexuelle persistante après arrêt du traitement ont été rapportés en pratique réelle, sous le terme de Post-Finasteride Syndrome (PFS). Ce phénomène reste controversé quant à sa prévalence réelle et ses mécanismes, mais il justifie une information claire des patients avant toute initiation du traitement. Le finastéride doit obligatoirement être prescrit et suivi par un médecin.

Impact sur les autres paramètres biologiques

Les essais cliniques ont systématiquement mesuré l'impact du finastéride sur une batterie de paramètres biologiques. Les résultats sont rassurants :

La diminution du PSA sous finastéride est connue et documentée : elle peut masquer une valeur de PSA élevée lors d'un dépistage du cancer de la prostate. Les médecins doivent en tenir compte dans l'interprétation des résultats (Roberts et al., 1999).

Le finastéride oral est un traitement efficace, mais il n'est pas adapté à tous les profils. L'évaluation de la candidature repose sur plusieurs critères cliniques, biologiques et personnels.

Profil du bon candidat

Les études cliniques ont toutes sélectionné des populations similaires, ce qui permet de définir assez précisément le profil du patient pour lequel le finastéride oral est le mieux adapté :

Contre-indications et précautions

Variables génétiques et ethniques

Un élément moins connu mais cliniquement pertinent : les résultats du finastéride peuvent varier selon les populations en raison de polymorphismes génétiques dans le gène SRD5A2, qui code pour la 5-alpha-réductase de type II.

Dans l'étude de Shanshanwal & Dhurat (2017), les auteurs ont observé que la réponse au finastéride était moins bonne dans leur population indienne par rapport aux données publiées dans d'autres ethnies. Ils attribuent cela en partie au polymorphisme V89L (substitution de la leucine à la valine au codon 89) du gène SRD5A2, qui réduit l'activité in vivo de la 5-alpha-réductase. Ce site est particulièrement polymorphe dans la population indienne (Shanshanwal & Dhurat, 2017). Cette observation souligne l'importance d'une évaluation médicale personnalisée plutôt qu'une approche standardisée.

Âge et stade de la calvitie

L'efficacité du finastéride est maximale sur les zones en cours de miniaturisation active, là où les follicules pileux sont encore vivants mais en train de rétrécir. Sur les zones totalement chauves depuis plusieurs années, les follicules pileux peuvent être définitivement atrophiés et ne plus répondre au traitement.

De même, les études montrent que l'efficacité tend à être légèrement meilleure chez les patients les plus jeunes, dont l'AAG est à un stade moins avancé et dont les follicules pileux sont encore en meilleur état. C'est une raison supplémentaire de ne pas retarder la prise en charge.

Le finastéride oral à 1 mg/jour s'impose comme le traitement médicamenteux de référence de l'alopécie androgénétique masculine, et ce pour de bonnes raisons : son mécanisme d'action est précis, son efficacité est documentée par de nombreux essais cliniques randomisés de qualité, et son profil de tolérance est globalement favorable dans les études contrôlées.

Sur le plan mécanistique, il cible spécifiquement la 5-alpha-réductase de type II, réduisant la DHT sérique d'environ 55 à 68 % selon les études. Cette réduction de la DHT prive les follicules pileux sensibles du signal hormonal qui provoque leur miniaturisation — permettant non seulement de stopper la chute, mais aussi de favoriser une repousse partielle dans la majorité des cas.

Sur le plan de l'efficacité, les données sont cohérentes d'une étude à l'autre : gain de 69 à 93 cheveux dans la zone cible à 6–12 mois sur le vertex (Roberts et al., 1999), gain de 9,6 cheveux/cm² sur la zone frontale avec 70 % des patients stabilisés à 12 mois (Leyden et al., 1999), et taux de guérison clinique de 80 % contre 52 % pour le minoxidil topique 5 % à 12 mois (Arca et al., 2004). Ces améliorations sont maintenues, voire amplifiées, lors des extensions de traitement à 24 mois et au-delà.

La comparaison avec le finastéride topique révèle une efficacité capillaire équivalente (20,2 vs 21,1 cheveux gagnés à 24 semaines), mais avec une exposition plasmatique plus de 100 fois plus élevée pour la forme orale. Pour les patients préoccupés par les effets secondaires systémiques, le topique représente une alternative sérieuse — sous réserve de disponibilité et d'observance (Piraccini et al., 2022).

Enfin, pour les patients dont l'AAG résiste au finastéride ou dont les attentes sont plus élevées, le dutastéride 0,5 mg — qui inhibe à la fois les types I et II de la 5-alpha-réductase — a montré une supériorité statistiquement significative sur le gain de cheveux et la réversion de la miniaturisation, avec un profil d'effets secondaires comparable (Shanshanwal & Dhurat, 2017).

En pratique, le finastéride oral reste le point de départ logique pour la majorité des hommes souffrant d'AAG : praticité d'une prise quotidienne, efficacité démontrée sur le long terme, et tolérance acceptable dans les essais cliniques. Il doit cependant être prescrit et suivi par un médecin, et les patients doivent être informés des risques potentiels — notamment sexuels — avant d'initier le traitement.

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Études scientifiques citées :

1. Roberts JL et al. (1999). Clinical dose ranging studies with finasteride, a type 2 5α-reductase inhibitor, in men with male pattern hair loss. J Am Acad Dermatol, 41:555–63.
2. Leyden J et al. (1999). Finasteride in the treatment of men with frontal male pattern hair loss. J Am Acad Dermatol, 40:930–7.
3. Arca E et al. (2004). An open, randomized, comparative study of oral finasteride and 5% topical minoxidil in male androgenetic alopecia. Dermatology, 209:117–125.
4. Shanshanwal SJS & Dhurat RS. (2017). Superiority of dutasteride over finasteride in hair regrowth and reversal of miniaturization in men with androgenetic alopecia. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 83:47–54.
5. Piraccini BM et al. (2022). Efficacy and safety of topical finasteride spray solution for male androgenetic alopecia: a phase III, randomized, controlled clinical trial. JEADV, 36:286–294.